Formulaire d’ouverture de compte gaz domestique (Demande de raccordement au réseau de gaz)

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie Société de Distribution de l’Électricité et du Gaz

Formulaire d’ouverture de compte gaz domestique )Demande de raccordement au réseau de gaz(

___N° de la demande : .......... / G.D / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (si disponible) -

**: Informations sur le logement .2** .......... : Type de logement : ☐ Maison individuelle ☐ Appartement ☐ Villa ☐ Autre - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : N° de lot / section - .......... : Nature de la propriété : ☐ Propriété ☐ Location ☐ Autre -

**: Détails de la demande .3** Type de raccordement : ☐ Nouveau ☐ Rétablissement - Usage : ☐ Domestique ☐ Petit commercial - .......... : Consommation estimée (m³/an) -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du titre de propriété ou du contrat de location ☐ Plan de situation ☐ Certificat de conformité du réseau interne de gaz (si disponible) ☐

**: Engagement .5** Je m’engage à payer les frais de raccordement et de consommation conformément au tarif en ,vigueur .et à respecter les conditions générales de la société de distribution

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom complet ________________ : Signature

**: Décision de la société .6**

Acceptée ☐ Refusée ☐ ..................................................... : Responsable chargé ________________ : Signature et cachet