Demande d’installation d’une bouteille de gaz domestique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie Société de Distribution de l’Électricité et du Gaz / Agence locale

Demande d’installation d’une bouteille de gaz domestique

___N° de la demande : .......... / B.G / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

..................................................... : À Monsieur )Directeur d’agence / Chef de service(

Objet : Demande d’installation d’une bouteille de gaz domestique

J’ai l’honneur de solliciter de votre haute bienveillance l’installation d’une bouteille de gaz .domestique (Butane/Propane) pour le logement décrit ci-dessous

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (si disponible) -

**: Informations sur le logement .2** Type de logement : ☐ Maison individuelle ☐ Appartement ☐ Petit local commercial - ..................................................... : Adresse - Nature de la propriété : ☐ Propriété ☐ Location -

**: Détails de la demande .3** Type de bouteille : ☐ Butane ☐ Propane - .......... : Nombre de bouteilles demandées - .......... : Lieu d’installation : ☐ Cuisine ☐ Cour ☐ Autre -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du titre de propriété ou du contrat de location ☐ Dernière facture (électricité/eau) pour justifier le domicile ☐

**: Engagement .5** ,Je m’engage à respecter les règles de sécurité relatives à l’utilisation des bouteilles de gaz .et à ne pas manipuler ou déplacer l’installation sans supervision technique

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom complet

________________ : Signature

**: Décision de l’établissement .6** Acceptée ☐ Refusée ☐ ..................................................... : Responsable chargé ________________ : Signature et cachet