Formulaire de demande de renouvellement de permis d’exploitation minière

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines ............................ : Direction des Mines de la wilaya de

Formulaire de demande de renouvellement de permis d’exploitation minière

___N° de la demande : .......... / P.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur le titulaire du permis .1 ..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale - Qualité : ☐ Personne physique ☐ Personne morale (Société / Coopérative) - ___N° du permis initial : .......... / Délivré le : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / E-mail -

: Informations sur la mine .2 ..................................................... : Localisation (wilaya / commune / lieu-dit) - ..................................................... : Type de substance exploitée - Superficie : .......... hectares -

Durée de renouvellement demandée : .......... années .3

: Pièces jointes .4 Copie du permis d’exploitation précédent ☐ Rapport technique sur l’activité minière durant la période écoulée ☐ Rapport environnemental sur le respect des normes de protection ☐ Attestation de paiement des taxes et redevances ☐ Plan d’exploitation actualisé ☐

: Déclaration .5 Je certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à respecter la réglementation en .vigueur relative à l’activité minière et à la protection de l’environnement

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Le titulaire du permis / Représentant légal : ..................................................... (Signature et cachet)