Formulaire de demande de résiliation suspension de service

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Ministère ..................................................... : Établissement / Service

Formulaire de demande de résiliation ou de suspension de service

___N° de la demande : .......... / R.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’abonné .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° d’abonnement / contrat - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (si disponible) -

**: Type de service à résilier / suspendre .2** Électricité ☐ Gaz ☐ Eau ☐ Téléphone / Internet ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Détails de la demande .3** Type de procédure : ☐ Suspension temporaire ☐ Résiliation définitive - ___Date souhaitée d’exécution : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Motif de la demande -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du contrat ou dernière facture ☐ Documents justificatifs (si disponibles) ☐

**: Engagement .5** ,Je m’engage à régler toutes les créances liées au service jusqu’à la date de résiliation / suspension .et je certifie l’exactitude des informations fournies ci-dessus

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom complet ________________ : Signature

**: Décision de l’établissement .6** Acceptée ☐ Refusée ☐

..................................................... : Responsable chargé ________________ : Signature et cachet