Formulaire de demande d’autorisation de création d’une station-service

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines ............................ : Direction de l’Énergie de la wilaya de

Formulaire de demande d’autorisation de création d’une station-service

___N° de la demande : .......... / S.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur le demandeur .1 ..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale - Qualité : ☐ Personne physique ☐ Personne morale (Société/Entreprise) - ..................................................... : N° d’identification nationale / Registre de commerce - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / E-mail - ..................................................... : Représentant légal (le cas échéant) -

: Informations sur le projet .2 ..................................................... : Localisation (wilaya / commune / lieu-dit) - Superficie prévue : .......... m² - .......... : Types de carburants distribués : ☐ Essence ☐ Gasoil ☐ GPL ☐ Autres - Capacité des cuves : .......... litres - .......... : Nombre de pompes -

: Pièces jointes .3 Copie du registre de commerce / carte d’identité nationale ☐ Titre de propriété ou contrat de location du terrain ☐ Plan architectural et technique du projet ☐ Étude de faisabilité économique ☐ Étude d’impact environnemental + avis favorable de la Direction de l’Environnement ☐ Attestation de conformité de la Protection Civile (sécurité) ☐

: Déclaration .4 Je certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à respecter la réglementation en .vigueur relative à la création et à l’exploitation des stations-service

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Le demandeur / Représentant légal : ..................................................... (Signature et cachet)