Formulaire de demande de permis de prospection d’une petite mine , carrière

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines ............................ : Direction des Mines de la wilaya de

Formulaire de demande de permis de prospection d’une petite mine / carrière

___N° de la demande : .......... / P.M / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur le demandeur .1 ..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale - Qualité : ☐ Personne physique ☐ Personne morale (Société / Coopérative) - ..................................................... : N° d’identification nationale / Registre de commerce - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / E-mail -

: Informations sur le site .2 ..................................................... : Localisation (wilaya / commune / lieu-dit) - ..................................................... : Coordonnées géographiques (GPS) - Superficie demandée : .......... hectares -

: Type de substance à prospecter .3 Substances métalliques (fer, plomb, zinc...) ☐ Matériaux de construction (pierre, marbre, granite...) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes .4 Copie de la carte d’identité nationale / registre de commerce ☐ Plan topographique du site ☐ Note technique ou étude préliminaire du projet ☐ Attestation de non-opposition des autorités locales (si disponible) ☐

: Déclaration .5 Je certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à respecter la réglementation en .vigueur relative à la prospection minière et à la protection de l’environnement

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Le demandeur / Représentant légal : ..................................................... (Signature et cachet)