تصريح بإلغاء أو تصحيح عقد نكاح شرعي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة التوجيه الديين والتعليم القرآني‬

‫ترصيح بإلغاء أو تصحيح عقد نكاح رشعي‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ن‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير الشؤون الدينية واألوقاف لوالية ___________‬

‫أترشف بتقديم هذا الترصيح قصد طلب‪:‬‬ ‫☐ إلغاء عقد نكاح رشعي‬ ‫☐ تصحيح عقد نكاح رشعي‬ ‫تم تنظيمه بتاريخ ___ ‪ ___20 / ___ /‬بمسجد‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫وذلك وفًق ا للضوابط الرشعية والتنظيم املعمول به‪ ،‬وبالتنسيق مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬العريس ☐ العروس ☐ ولي األمر ☐ اإلمام املكلف ☐ ممثل قانوني‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬معلومات العقد املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم العريس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم العروس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ عقد النكاح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم العقد (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اإلمام الذي أجرى العقد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املسجد أو القاعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الترصيح املطلوب‪:‬‬ ‫☐ إلغاء العقد بسبب‪..................................................... :‬‬ ‫☐ تصحيح معلومات خاطئة في العقد (يرجى التوضيح)‪:‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من عقد النكاح الرشعي‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للطرفني‬ ‫☐ وثيقة قضائية أو إدارية داعمة (إن وجدت)‬ ‫☐ تقرير من اإلمام أو لجنة املسجد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بتقديم املعلومات الصحيحة‪ ،‬واحرتام اإلجراءات القانونية والرشعية املعمول بها‪ ،‬والتنسيق مع الجهات‬ ‫املختصة لتسوية الوضعية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫إمضاء اإلمام املكلف أو رئيس اللجنة‬ ‫ختم املديرية‬