Autorisation de travaux de maintenance sur le réseau de fibre optique dans les voies publiques

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité exécutante Secteur : ☐ Fournisseur de service ☐ Public ☐ Technique ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Autorisation de travaux de maintenance sur le réseau de fibre optique dans les voies publiques

___N° de l’autorisation : .......... / M.F / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Responsable des travaux ☐ Chef de projet - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel -

**: Localisation des travaux .2** ..................................................... : Wilaya / commune - ..................................................... : Rue ou voie concernée - ..................................................... : Coordonnées (si disponibles) - Type de voie : ☐ Urbaine ☐ Semi-urbaine ☐ Autoroute ☐ Autres -

**: Nature des travaux .3** Maintenance du câble principal ☐ Remplacement ou soudure de fibre ☐ Réparation d’un point de distribution ou d’amplification ☐ Intervention urgente suite à une coupure ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Durée prévue des travaux .4** ___Date de début : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin : ___ / ___ / 20 - Plage horaire quotidienne : de ___h à ___h -

**: Mesures de sécurité .5** Signalisation temporaire ☐ Barrières de protection pour les piétons ☐ Coordination préalable avec les services de sécurité ou de voirie ☐ Plan de déviation du trafic (si disponible) ☐

**: Pièces jointes .6** Plan des travaux et du site ☐

Rapport technique justifiant l’intervention ☐ Copie de l’autorisation précédente ou du contrat de service ☐ Attestation d’assurance ou de responsabilité civile ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Nous, entité exécutante, nous engageons à respecter toutes les mesures de sécurité, à remettre la voie publique dans son état initial après les travaux, à respecter la réglementation en vigueur relative aux interventions sur la voie publique, et à coordonner avec les autorités locales avant et pendant .l’exécution

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable ..................................................... : Fonction Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement