Formulaire de déclaration pour le déploiement de systèmes de sécurité sur un réseau de télécommunications

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité requérante Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Fournisseur de service ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Formulaire de déclaration pour le déploiement de systèmes de sécurité sur un réseau de télécommunications

___N° de déclaration : .......... / S.T / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Directeur réseau ☐ Responsable cybersécurité - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Type de réseau concerné .2** Réseau interne institutionnel ☐ Réseau d’un fournisseur d’accès Internet ☐ Réseau mobile ☐ Réseau gouvernemental fermé ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Type de systèmes de sécurité à déployer .3** Pare-feu (Firewall) ☐ Système de détection d’intrusion (IDS/IPS) ☐ Contrôle d’accès et des privilèges ☐ Chiffrement des données ☐ Surveillance du trafic réseau ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails du déploiement .4** .......... : Nombre de dispositifs ou points de sécurité - ..................................................... : Localisation géographique - Intégration avec des plateformes nationales requise ? ☐ Oui ☐ Non - Traitement de données sensibles inclus ? ☐ Oui ☐ Non - Systèmes déjà testés ? ☐ Oui ☐ Non - Développement interne ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes .5** Description technique détaillée des systèmes ☐

Attestation de conformité ou évaluation de sécurité (si disponible) ☐ Plan d’exploitation et de maintenance ☐ Copie de la décision ou du contrat ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’autorisation de déployer les systèmes de sécurité mentionnés sur le réseau de télécommunications concerné, conformément aux lois nationales sur la cybersécurité, la protection des données et les infrastructures numériques. Je .m’engage à assurer une exploitation sécurisée et à coopérer avec les autorités de contrôle

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement