Formulaire de demande d’évaluation de sécurité pour un système d’information gouvernemental

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité requérante Secteur : ☐ Administratif ☐ Technique ☐ Santé ☐ Éducation ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Formulaire de demande d’évaluation de sécurité pour un système d’information gouvernemental

___N° de la demande : .......... / S.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’établissement .1** ..................................................... : Dénomination - ..................................................... : N° du registre de commerce / NIF - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Informations sur le système à évaluer .2** ..................................................... : Nom du système - Type de système : ☐ Interne ☐ Cloud ☐ Hybride - Domaine d’utilisation : ☐ Gestion des ressources ☐ Services aux citoyens ☐ Archivage ☐ Autres - .......... : Nombre d’utilisateurs - ___Date de mise en service : ___ / ___ / 20 - Le système contient-il des données sensibles ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Portée de l’évaluation demandée .3** Évaluation complète de l’architecture de sécurité ☐ Test d’intrusion interne et externe ☐ Analyse des vulnérabilités et configurations ☐ Revue des politiques d’accès et d’authentification ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures de sécurité existantes .4** Pare-feu ☐ Système de détection d’intrusion ☐ Chiffrement des données ☐ Sauvegarde régulière ☐ Contrôle des accès et des autorisations ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Description technique du système ☐ Schéma d’architecture ☐

Historique des incidents (si disponible) ☐ Plan de gestion des risques ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande une évaluation de sécurité pour le système mentionné, conformément à la législation nationale sur la cybersécurité et la protection des données. Je m’engage à coopérer pleinement avec les équipes spécialisées et à fournir toutes les .informations nécessaires durant le processus d’évaluation

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement