Formulaire de demande d’activation de la signature électronique pour les agents ou responsables

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Autorité de Certification Électronique ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande d’activation de la signature électronique pour les agents ou responsables

___N° de la demande : .......... / S.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entité demandeuse .1** ..................................................... : Dénomination officielle de l’administration ou de l’établissement - Secteur : ☐ Communal ☐ Administratif ☐ Sanitaire ☐ Éducatif ☐ Économique ☐ Autres - ..................................................... : Adresse administrative - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Nom du responsable administratif supérieur - ..................................................... : Fonction -

**: Liste des agents concernés par l’activation .2** Nom et prénom | Fonction/Grade | E-mail professionnel | N° CIN | Téléphone | | | Signature demandée ---------------|--------------|--------------------|------------------------------|-------------------------|------------------------| |------ Permanente ☐ Temporaire ☐ | ............. | ................... | .............................. | ........................ | ....................... | | Permanente ☐ Temporaire ☐ | ............. | ................... | .............................. | ........................ | ....................... | | Permanente ☐ Temporaire ☐ | ............. | ................... | .............................. | ........................ | ....................... | |

**: Objet de l’activation .3** Signature des documents administratifs ☐ Signature des correspondances officielles ☐ Authentification des transactions numériques ☐ Usage interne dans un système d’information ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale de chaque agent ☐ Attestation de travail ou décision de nomination ☐ E-mail professionnel activé ☐ Procès-verbal de désignation des signataires autorisés ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Nous déclarons que les agents mentionnés ci-dessus sont officiellement habilités à utiliser la signature électronique dans le cadre de leurs fonctions, et nous nous engageons à l’utiliser conformément à la .législation algérienne, en garantissant la sécurité et la confidentialité des clés numériques

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable administratif supérieur ..................................................... : Fonction Signature Cachet de l’établissement