Formulaire d’enregistrement des agents sur la plateforme de signature électronique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Autorité Nationale de la Signature Électronique ..................................................... : Wilaya

Formulaire d’enregistrement des agents sur la plateforme de signature électronique

___N° du formulaire : .......... / S.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’établissement ou de l’administration Secteur : ☐ Administratif ☐ Communal ☐ Sanitaire ☐ Éducatif ☐ Économique ☐ Autres ..................................................... : Nom du responsable administratif chargé de l’enregistrement ..................................................... : Fonction ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Téléphone

**: Informations sur l’agent .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Poste actuel - ..................................................... : E-mail professionnel - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : Numéro de matricule ou identifiant fonctionnel - A-t-il déjà utilisé une signature électronique ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Type de compte demandé .2** Signature électronique interne ☐ Signature électronique pour correspondance externe ☐ Signature administrative certifiée ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de travail récente ☐ Décision de nomination ou d’affectation ☐ Photo numérique (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .4** Je soussigné(e), agent concerné, déclare que les informations fournies sont exactes et m’engage à utiliser la signature électronique exclusivement dans le cadre administratif officiel, conformément à .la législation nationale en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent

Signature personnelle Cachet de l’établissement