Formulaire d’enregistrement d’un nouvel utilisateur dans le Système National de Signature Électronique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Autorité Nationale de Certification Électronique ..................................................... : Wilaya

Formulaire d’enregistrement d’un nouvel utilisateur dans le Système National de Signature Électronique

___N° de la demande : .......... / I.U / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’utilisateur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Identifiant national (état civil) - ..................................................... : E-mail professionnel ou personnel - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : Adresse complète - Fonction ou qualité : ☐ Citoyen ☐ Agent ☐ Représentant d’établissement ☐ Autres - ..................................................... : Organisme ou établissement affilié (si applicable) -

**: Type de compte demandé .2** Compte de signature électronique individuel ☐ Compte de signature électronique professionnel ☐ Compte de signature électronique administratif ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Objet de l’enregistrement .3** Signature de documents officiels ☐ Signature électronique des correspondances ☐ Authentification de l’identité numérique ☐ Accès aux plateformes nationales ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de travail ou d’affiliation (pour les comptes professionnels ou administratifs) ☐ Photo numérique ☐ Demande officielle de l’établissement (si applicable) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) déclare que les informations fournies sont exactes et demande l’enregistrement d’un nouveau compte dans le Système National de Signature Électronique. Je m’engage à l’utiliser conformément à la législation algérienne, en garantissant la sécurité des clés numériques et en

.évitant tout usage abusif

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de l’établissement (si applicable)