Formulaire de signalement d’un dysfonctionnement technique dans un système administratif

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Direction Générale des Systèmes Administratifs Numériques ..................................................... : Wilaya

Formulaire de signalement d’un dysfonctionnement technique dans un système administratif

___N° du signalement : .......... / D.T / 20 ___Date du signalement : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’établissement ou de l’administration Secteur : ☐ Administratif ☐ Communal ☐ Sanitaire ☐ Éducatif ☐ Économique ☐ Autres ..................................................... : Nom du responsable déclarant ..................................................... : Fonction ..................................................... : E-mail ..................................................... : Téléphone

**: Informations sur le système concerné .1** ..................................................... : Nom du système ou de l’application - Type de système : ☐ Interne ☐ Cloud ☐ Hybride - ___Date de lancement : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Entité développeuse ou opératrice - .......... : Nombre d’utilisateurs actifs - .......... : Nombre de transactions mensuelles -

**: Détails du dysfonctionnement technique .2** .......... Date et heure d’apparition : ___ / ___ / 20___ à - Type de dysfonctionnement : ☐ Interruption totale ☐ Lenteur excessive ☐ Erreur de données ☐ - Problème d’accès ☐ Autres : Description succincte du problème - ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................

**: Mesures internes prises .3** Redémarrage du système ☐ Contact avec le support technique ☐ Orientation des usagers vers une solution temporaire ☐ Enregistrement de l’incident dans le registre ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Niveau d’impact .4** Limité (au sein d’un seul service) ☐ Moyen (plusieurs services ou utilisateurs) ☐ Étendu (interruption au niveau de l’établissement) ☐

..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes (si disponibles) .5** Captures d’écran ou messages d’erreur ☐ Journal système ou fichier de log ☐ Rapport technique préliminaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Nous déclarons que les informations fournies sont exactes et demandons une intervention technique ou une documentation officielle de l’incident, avec engagement de coopération pour l’enquête et la .continuité du service

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable déclarant ..................................................... : Fonction Signature Cachet de l’établissement