تصريح بإجراء أعمال صيانة على شبكة الألياف البصرية في الطرق العمومية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة املنفذة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬مزّو د خدمة ☐ حكومي ☐ تقين ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بإجراء أعمال صيانة على شبكة األلياف البرصية في الطرق العمومية‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ص‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول األشغال ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬موقع األشغال‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشارع أو الطريق املعين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اإلحداثيات (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الطريق‪ ☐ :‬حرضي ☐ شبه حرضي ☐ طريق رسيع ☐ أخرى‬

‫**‪ .3‬طبيعة األشغال‪**:‬‬ ‫☐ صيانة كابل رئييس‬ ‫☐ استبدال أو إعادة لحام األلياف‬ ‫☐ إصالح نقطة توزيع أو تقوية‬ ‫☐ تدخل طارئ بسبب انقطاع الخدمة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬مدة األشغال املقرتحة‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ البداية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الفرتة الزمنية اليومية‪ :‬من الساعة ___ إلى الساعة ___‬

‫**‪ .5‬وسائل الحماية والسالمة‪**:‬‬ ‫☐ إشارات مرورية مؤقتة‬ ‫☐ حواجز حماية للمارة‬ ‫☐ تنسيق مسبق مع مصالح األمن أو األشغال العمومية‬ ‫☐ خطة تحويل حركة املرور (إن ُو جدت)‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ مخطط األشغال واملوقع‬ ‫☐ تقرير تقين يوضح سبب التدخل‬

‫☐ نسخة من الرتخيص السابق أو عقد الخدمة‬ ‫☐ شهادة تأمني أو مسؤولية مدنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫نتعهد نحن الجهة املنفذة باتخاذ كافة إجراءات السالمة‪ ،‬وإعادة الطريق إلى حالته األصلية بعد انتهاء األشغال‪،‬‬ ‫واحرتام القوانني التنظيمية املتعلقة باألشغال في الطرق العمومية‪ ،‬كما نلزتم بالتنسيق مع الجهات املحلية املختصة‬ ‫قبل وأثناء التنفيذ‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬