تصريح شرفي بعدم امتلاك سجل عائلي آخر
نموذج إداري باللغة العربية بعنوان «تصريح شرفي بعدم امتلاك سجل عائلي آخر»، موجه إلى الأشخاص الراغبين في تقديم تصريح لدى مكتب الحالة المدنية التابع للبلدية في الجزائر. يتضمن النموذج بيانات المصرّح الأساسية، مثل الاسم واللقب، وتاريخ ومكان الميلاد، ورقم بطاقة التعريف الوطنية، والعنوان الكامل، ورقم الهاتف، والبريد الإلكتروني عند توفره. يشتمل التصريح على إقرار تحت طائلة المسؤولية القانونية بعدم امتلاك سجل عائلي آخر صادر عن أي بلدية جزائرية أو قنصلية بالخارج، وعدم الحصول سابقًا على دفتر عائلي غير الدفتر المطلوب. كما يوفر خانات للتأكيد على عدم إصدار دفتر عائلي باسم المصرّح من قبل، وعدم طلب نسخة ثانية أو بديلة سابقًا، مع التعهد بإبلاغ مصالح الحالة المدنية عند العثور على سجل سابق أو صدور نسخة أخرى. ويحدد النموذج الغرض من التصريح عبر خيارات تشمل طلب إصدار دفتر عائلي جديد، أو طلب نسخة ثانية بسبب الضياع أو التلف، أو غرضًا آخر يدوّن في الخانة المخصصة. وفي نهايته توجد خانات لمكان وتاريخ تحرير التصريح، والإمضاء، وتأشيرة المصالح المختصة، إلى جانب التعهد بصحة المعلومات وتحمل المسؤولية القانونية عند ثبوت عكسها.
idara
الرافع
…ديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية بلدية..................................................... : مكتب الحالة املدنية ترصيح رشفي بعدم امتالك سجل …