تصريح شرفي بعدم امتلاك سجل عائلي آخر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم امتالك سجل عائلي آخر‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين ال أملك أي سجل عائلي آخر صادر عن أي بلدية جزائرية‬ ‫أو قنصلية بالخارج‪ ،‬وأنين لم أتحصل سابًق ا على دفرت عائلي غري الذي أطلبه اليوم‪.‬‬

‫☐ لم يتم إصدار أي دفرت عائلي باسمي سابًق ا‬ ‫☐ لم أقم بطلب نسخة ثانية أو بديلة من قبل‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ مصالح الحالة املدنية في حال العثور على سجل سابق أو صدور نسخة أخرى‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ طلب إصدار دفرت عائلي جديد‬ ‫☐ طلب نسخة ثانية بسبب الضياع أو التلف‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت عكس ذلك‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫تأشرية املصالح املختصة‪..................................................... :‬‬