تصريح شرفي بعدم امتلاك وثائق مكرّرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم امتالك وثائق مكّر رة‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين ال أملك أي وثيقة رسمية مكّر رة أو صادرة بأرقام مختلفة‪،‬‬ ‫سواء كانت‪:‬‬

‫☐ بطاقة تعريف وطنية‬ ‫☐ جواز سفر‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ بطاقة إقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫☐ لم أقم بطلب إصدار وثيقة ثانية بنفس البيانات‬ ‫☐ ال توجد لدي وثائق متعددة بنفس الرقم الوطين أو بيانات متضاربة‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال اكتشاف أي تضارب الحًق ا‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ إصدار وثيقة جديدة‬ ‫☐ تسوية تعارض في السجل الوطين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (مراسلة رسمية‪ ،‬شهادة مطابقة‪ ،‬ترصيح من البلدية‪)...‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬