تصريح شرفي بعدم امتلاك أي سكن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫📄 ترصيح رشفي بعدم امتالك أي سكن‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح رشفًي ا‪ ،‬وتحت كامل مسؤولييت‪ ،‬بما يلي‪:‬‬

‫☑ أنين ال أملك أي سكن شخيص أو عائلي‪ ،‬ال باسمي وال باسم الزوج ‪ /‬الزوجة‬ ‫☑ أنين لم أستفد سابًق ا من أي صيغة سكنية مدعمة من طرف الدولة (عمومي إيجاري‪ ،‬عدل‪ ،LPA ،‬سكن ريفي‪،‬‬ ‫إلخ)‬ ‫☑ أنين ال أملك قطعة أرض صالحة للبناء في كامل الرتاب الوطين‬ ‫☑ أن هذا الترصيح ُيقدم ضمن ملف طلب سكن بصيغة‪ ☐ :‬عمومي إيجاري ☐ مدعم ☑أخرى‪.................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫‪.....................................................‬‬

‫📌 ُيوقع أمام‪:‬‬ ‫☐ موثق ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫☐ عون مؤهل‬ ‫☐ رئيس املجلس الشعيب البلدي‬