تصريح بمزاولة نشاط الوساطة والتحكيم المعتمد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫الهيئة الوطنية للوساطة والتحكيم (إن ُو جدت)‬ ‫مجلس قضائي‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بمزاولة نشاط الوساطة والتحكيم‬

‫رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املّرص ح(ة) أدناه‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬وسيط معتمد ☐ محكم معتمد ☐ ممثل مركز وساطة وتحكيم‬ ‫العنوان املهين‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني املهين‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا الوثيقة‪ ،‬وتحت كامل مسؤولييت القانونية‪ ،‬أنين‪:‬‬

‫☐ أمارس نشاط الوساطة أو التحكيم وفًق ا ألحكام القانون رقم‪ ................. :‬املؤرخ في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ مسجل(ة) لدى الجهة املختصة بـ‪..................................................... :‬‬ ‫☐ ألزتم بالحياد والرسية واحرتام قواعد اإلجراءات البديلة لحل الزناعات‬ ‫☐ ُأقّر بأن هذا الترصيح ُيستخدم ضمن ملفات االعتماد‪ ،‬التسجيل‪ ،‬أو التمثيل املهين أمام الجهات القضائية أو‬ ‫اإلدارية‬

‫**مجال التخصص‪**:‬‬ ‫☐ نزاعات مدنية ☐ نزاعات تجارية ☐ نزاعات عائلية ☐ نزاعات مهنية ☐ أخرى‪......................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬