تصريح بشكوى حول التلوث في حي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪............ :‬‬

‫📄 ترصيح بشكوى حول التلوث في حي‬ ‫أنا املميض أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم الجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مواطن ☐ جمعية ☐ مؤسسة ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين ‪ /‬السجل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪ :‬حي ‪.....................................................‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الترصيح إلبالغكم بوجود تلوث بييئ مقلق في الحي املذكور أعاله‪ ،‬يتمثل في‪:‬‬ ‫🔹 نوع التلوث‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫☐ دخان أو غبار‬ ‫☐ روائح كريهة‬ ‫☐ مياه راكدة‬ ‫☐ نفايات مرمية عشوائًي ا‬ ‫🔹 املوقع الدقيق‪:‬‬ ‫‪ -‬العنوان ‪ /‬النقطة السوداء‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ املالحظة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم توثيق الحالة؟ ☐ صور ☐ فيديو ☐ شهادات سكان‬ ‫🔹 التأثريات املحتملة‪:‬‬ ‫‪ ☐ -‬خطر صحي على السكان‬ ‫‪ ☐ -‬تشويه املنظر العام‬ ‫‪ ☐ -‬إعاقة حركة املرور أو النشاط اليومي‬ ‫‪ ☐ -‬أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الطلب‪:‬‬ ‫نلتمس من مصالحكم املعاينة امليدانية الفورية‪ ،‬واتخاذ اإلجراءات الالزمة إلزالة أسباب التلوث‪ ،‬وتحسني الوضع‬ ‫البييئ في الحي‪.‬‬ ‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم (إن ُو جد)‬