تصريح شرفي بانفصال دون طلاق
نموذج إداري باللغة العربية بعنوان «تصريح شرفي بانفصال دون طلاق»، موجّه إلى الشخص الراغب في التصريح بانفصاله الفعلي عن الزوج أو الزوجة دون وجود حكم طلاق رسمي. يحمل النموذج اسم الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية ووزارة الداخلية والجماعات المحلية والتهيئة العمرانية، مع خانتين لاسم البلدية ومكتب الحالة المدنية. يتضمن بيانات المصرّح الشخصية، ومنها الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، رقم بطاقة التعريف الوطنية، العنوان الكامل، رقم الهاتف والبريد الإلكتروني عند توفره. كما يخصص حقولًا لبيانات الزوج أو الزوجة، وتاريخ الزواج ومكانه، وتاريخ بدء الانفصال. يتيح التصريح تحديد مجموعة من الحالات عبر خانات اختيار، مثل استمرار الانفصال منذ تاريخ معين، وعدم وجود حكم طلاق رسمي إلى غاية تاريخ التصريح، وعدم وجود سكن مشترك أو مسؤوليات عائلية مشتركة حاليًا. ويضم قسمًا لتحديد الغرض من التصريح، مع خيارات تشمل ملف السكن، والضمان الاجتماعي، وإثبات الوضع الاجتماعي، إضافة إلى خانة لغرض آخر. ينص النموذج على التعهد بصحة المعلومات المقدمة وتحمل المسؤولية القانونية عند ثبوت عكسها، ثم يتضمن مكان وتاريخ تحرير التصريح، وخانة الإمضاء، وخانة تأشيرة المصالح المختصة. يصلح هذا المستند كاستمارة لتقديم بيان شرفي حول الوضع الاجتماعي والانفصال دون طلاق ضمن الملفات الإدارية ذات الصلة.
idara
الرافع
…جزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية بلدية..................................................... : مكتب الحالة املدنية ترصيح رشفي بانفصال دون طال…