تصريح شرفي بانفصال دون طلاق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بانفصال دون طالق‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين منفصل(ة) فعلًي ا عن زوجي‪/‬زوجيت‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الزواج‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الزواج‪..................................................... :‬‬

‫☐ االنفصال قائم منذ تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ ال يوجد حكم طالق رسمي إلى غاية تاريخ هذا الترصيح‬ ‫☐ ال يوجد سكن مشرتك أو مسؤوليات عائلية مشرتكة حاليًا‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف سكن‬ ‫☐ الضمان االجتماعي‬ ‫☐ إثبات الوضع االجتماعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت عكس ذلك‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫تأشرية املصالح املختصة‪..................................................... :‬‬