Demande d’annulation d’un document enregistré par erreur

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’annulation d’un document enregistré par erreur

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Personne concernée ☐ Proche direct ☐ Représentant légal -

: Demande l’annulation du document suivant, enregistré par erreur

Type de document : ☐ Acte de naissance ☐ Acte de mariage ☐ Acte de décès ☐ Jugement de - ..................................................... : divorce ☐ Autre ..................... : N° du document - ___Date d’enregistrement : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Commune d’enregistrement -

: Motif de l’annulation Enregistrement en double pour la même personne ☐ Erreur sur l’identité de la personne concernée ☐ Enregistrement non justifié légalement ☐ Jugement judiciaire ordonnant l’annulation ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie du document à annuler ☑ Copie de la carte d’identité nationale ☑ Documents prouvant l’erreur ou la duplication (acte de naissance, certificat de famille, ☑ jugement...) Tout autre document justificatif ☑

Je sollicite l’annulation de ce document dans le registre de l’état civil et la régularisation de la .situation administrative conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature