استمارة تصريح بالاشتباه في عمليات مالية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الهيئة املّرص حة‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬املكتب‪..................................................... :‬‬

‫استمارة ترصيح باالشتباه في عمليات مالية‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ش‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الجهة املّرص حة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة ‪ /‬املكتب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املوظف املكلف بالترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬صفته‪ ☐ :‬مسؤول امتثال ☐ مدير فرع ☐ موظف مالي ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬معلومات الزبون املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب ‪ /‬رقم الزبون‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط املّرص ح به‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل العملية املشبوهة‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العملية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع العملية‪ ☐ :‬سحب ☐ تحويل ☐ إيداع ☐ رصف ☐ حوالة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املبلغ‪ .......... :‬دج ‪ /‬أو بالعملة األجنبية‬ ‫‪ -‬وسيلة التنفيذ‪ ☐ :‬نقًد ا ☐ إلكرتونًي ا ☐ عرب البطاقة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الجهة املستفيدة ‪ /‬املرسلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املعنية (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬أسباب االشتباه‪**:‬‬ ‫☐ عدم تناسب العملية مع النشاط املعتاد للزبون‬ ‫☐ تكرار عمليات غري مربرة‬ ‫☐ استعمال مبالغ كبرية دون تفسري‬ ‫☐ تحويالت دولية غري مربرة‬ ‫☐ رفض تقديم الوثائق أو التوضيحات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬اإلجراءات املتخذة داخلًي ا‪**:‬‬ ‫☐ تجميد مؤقت للعملية‬ ‫☐ إشعار اإلدارة املركزية‬ ‫☐ طلب توضيحات من الزبون‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من العملية املشبوهة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة تعريف الزبون‬ ‫☐ مراسالت داخلية أو خارجية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫نّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬ونؤكد أن هذا الترصيح تم وفًق ا لإلجراءات املعتمدة ملكافحة غسل األموال وتمويل‬ ‫اإلرهاب‪ ،‬ونلزتم بالتعاون الكامل مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫إمضاء وختم املؤسسة‬