تصريح بسحب مبالغ غير مصرح بها من الصراف الآلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك ‪ /‬مؤسسة بريد الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بسحب مبالغ غري مرصح بها من الرصاف اآللي‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬س‪.‬غ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوّق ع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب (‪ CCP‬أو بنكي)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم البطاقة الذهبية ‪ /‬البنكية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح بموجب هذا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين الحظت وجود عملية ‪ /‬عمليات سحب غري مرصح بها تمت عرب الرصاف اآللي‪ ،‬ولم أقم بها شخصًي ا‪ ،‬وذلك‬ ‫حسب التفاصيل التالية‪:‬‬

‫**تفاصيل العمليات املشبوهة‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املسحوب‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬مكان السحب ‪ /‬جهاز الرصاف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد العمليات‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الرصيد املتأثر‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬هل تم سحب البطاقة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم إبالغ املؤسسة سابًق ا؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**اإلجراءات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي في العمليات‬ ‫☐ توقيف البطاقة مؤقًتا‬ ‫☐ اسرتجاع املبلغ إن أمكن‬ ‫☐ إشعار رسمي بالحالة‬ ‫☐ إصدار بطاقة جديدة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ كشف الحساب الذي يظهر العملية‬ ‫☐ نسخة من البطاقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات املعتمدة لدى املؤسسة‪ ،‬كما أتحمل املسؤولية القانونية عن‬ ‫أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪ ،‬وألزتم بالتعاون الكامل مع التحقيق‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الترصيح‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬