تصريح بتغيير عنوان الإقامة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الجهة املعنية‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬املكتب‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بتغيري عنوان اإلقامة‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوّق ع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب ‪ /‬رقم التسجيل اإلداري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح بموجب هذا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين قد غرّي ت عنوان إقاميت من‪:‬‬ ‫العنوان السابق‪..................................................... :‬‬ ‫إلى‪:‬‬ ‫العنوان الجديد‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ االنتقال‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**الغرض من الترصيح‪**:‬‬ ‫☐ تحديث بيانات الحساب الربيدي أو البنكي‬ ‫☐ تعديل السجل التجاري أو اإلداري‬ ‫☐ تحديث ملف رضييب أو اجتماعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة جديدة‬ ‫☐ وثيقة تثبت العنوان السابق (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات املعتمدة لدى الجهة املعنية‪ ،‬كما أتحمل املسؤولية القانونية‬ ‫عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الترصيح‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم الجهة املعنية‬