استمارة تصريح بتجنيد مؤقت لعناصر أمن إضافيين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬

‫استمارة ترصيح بتجنيد مؤقت لعنارص أمن إضافيني‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة الطالبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري أو الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري أو التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املقر الرئييس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرتخيص األمين (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املدير أو املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬سبب التجنيد املؤقت‪**:‬‬ ‫☐ تأمني فعالية خاصة‬ ‫☐ تغطية ظرف طارئ‬ ‫☐ تدعيم مؤقت خالل فرتات الذروة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية التجنيد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية التجنيد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد األعوان املطلوبني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬توقيت العمل املقرتح‪ ☐ :‬صباحي ☐ مسائي ☐ ليلي ☐ مناوبة‬

‫**‪ .3‬معلومات األعوان اإلضافيني (ُيرفق جدول مفصل)‪**:‬‬ ‫☐ قائمة بأسماء األعوان املقرتحني‬ ‫☐ نسخ من بطاقات الهوية‬ ‫☐ عقود العمل املؤقتة‬ ‫☐ شهادات السوابق العدلية‬ ‫☐ شهادات طبية تثبت اللياقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأن األعوان املقرتحني سيتم تجنيدهم وفًق ا للقوانني والتنظيمات املعمول‬ ‫بها‪ ،‬وتحمل املؤسسة كامل املسؤولية عن أي إخالل أو تجاوز خالل فرتة التجنيد املؤقت‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدير ☐ ممثل قانوني‬

‫ختم املديرية املختصة‬ ‫اإلمضاء‬