محضر معاينة حادث مرور مادي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫محرض رقم‪ / .......... :‬ح‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان الحادث‪..................................................... :‬‬

‫محرض معاينة حادث مرور مادي‬

‫نحن الضابط (الرتبة واالسم)‪..................................................... :‬‬ ‫املكلف بتحرير املحارض بمركز‪..................................................... :‬‬ ‫وبناًء على املعاينة امليدانية‪ُ ،‬نحرر هذا املحرض املتعلق بحادث مرور مادي‪ ،‬دون تسجيل أي إصابات جسدية‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املركبة األولى‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم السائق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم رخصة السياقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رشكة التأمني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد التأمني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املركبة الثانية (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم السائق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم رخصة السياقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رشكة التأمني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد التأمني‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬وصف الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬ظروف الحادث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اتجاه السري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬حالة الطريق‪ ☐ :‬جافة ☐ مبللة ☐ زلقة‬ ‫‪ -‬حالة الطقس‪ ☐ :‬صافية ☐ ممطرة ☐ ضباب ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اإلشارات املرورية‪ ☐ :‬موجودة ☐ غري موجودة‬ ‫‪ -‬األرضار املادية‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫☐ تم االتفاق بني األطراف على ملء املعاينة الودية‬ ‫☐ لم يتم تسجيل أي خالف بني األطراف‬ ‫☐ تم سحب رخصة السياقة ☐ ال‬ ‫☐ تم قطر املركبة ☐ نعم ☐ ال‬ ‫**‪ .5‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫توقيع السائق األول‪......................... :‬‬ ‫توقيع السائق الثاني‪......................... :‬‬

‫توقيع الضابط املحرر‪......................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي‬