Demande d’autorisation d’utilisation de haut-parleur dans l’espace public

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Daira ..................................................... : Commune

Demande d’autorisation d’utilisation de haut-parleur dans l’espace public

___N° de la demande : .......... / H.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Organisateur / Demandeur .1** Personne physique ☐ .......... : Association ☐ Institution religieuse ☐ Établissement ☐ Autre ☐ ..................................................... : Nom complet - ..................................................... : Qualité - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Type d’activité .2** Campagne de sensibilisation ☐ Activité religieuse ☐ Manifestation culturelle ou artistique ☐ Rassemblement public ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Détails d’utilisation .3** ___Date de l’activité : ___ / ___ / 20 - .......... Horaire : de .......... à - ..................................................... : Lieu - .......... : Nombre d’appareils sonores - Type d’appareil : ☐ Haut-parleur manuel ☐ Haut-parleur électrique ☐ Système mobile - .......... : Source d’énergie : ☐ Batterie ☐ Électricité publique ☐ Générateur ☐ Autre -

**: Mesures organisationnelles .4** Respect de la tranquillité publique ☐ Niveau sonore conforme à la réglementation ☐ Coordination avec les services de sécurité ou la commune ☐ Garantie de non-perturbation des riverains ou établissements voisins ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de la pièce d’identité ou accréditation ☐

Programme de l’activité ou de l’événement ☐ Autorisation de l’organisme (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .6** Je soussigné, en tant que demandeur, m’engage à utiliser le haut-parleur dans un cadre légal et organisé, sans nuisance à la tranquillité publique, et j’assume l’entière responsabilité légale et .organisationnelle

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom complet ..................................................... : Qualité ________________ : Signature Cachet de l’organisateur (le cas échéant)