استمارة تصريح دخول أو مغادرة التراب الوطني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الفرقة الحدودية‪..................................................... :‬‬ ‫املركز الحدودي‪..................................................... :‬‬

‫استمارة ترصيح دخول أو مغادرة الرتاب الوطين‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬د‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫نوع الترصيح‪ ☐ :‬دخول ☐ مغادرة‬

‫**‪ .1‬معلومات الشخص املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر ‪ /‬بطاقة التعريف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املصدرة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪ – ___20 / ___ / ___ :‬تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان داخل الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات التنقل‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع وسيلة النقل‪ ☐ :‬جوية ☐ بحرية ☐ برية‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ سيارة ☐ حافلة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرحلة ‪ /‬رقم لوحة املركبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة العبور‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة الدخول ‪ /‬املغادرة‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الوجهة ‪ /‬بلد القدوم‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬سبب الدخول أو املغادرة‪**:‬‬ ‫☐ سياحة ☐ عمل ☐ دراسة ☐ عالج ☐ إقامة ☐ ترحيل إداري ☐ أمر قضائي ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬مالحظات إضافية (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬توقيع األطراف‪**:‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العون املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬رشطة حدود ☐ درك حدودي ☐ أخرى‬

‫اسم الشخص املعين‪..................................................... :‬‬ ‫☐ وّق ع على الترصيح ☐ رفض التوقيع‬

‫ختم املركز الحدودي‬ ‫توقيع املعين‬ ‫توقيع العون‬ ‫________________‬ ‫________________‬ ‫________________‬