تصريح شرفي بالتصرف القانوني في حالة وفاة قريب
وثيقة «تصريح شرفي بالتصرف القانوني في حالة وفاة قريب». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية بلدية..................................................... : مكتب الحالة املدنية ترصيح رشفي بالترصف القانوني في حالة وفاة قريب أنا املّرص ح (ة) أسفله: -االسم واللقب..................................................... : -تاريخ ومكان امليالد ___19 / ___ / ___ :بـ..................................................... : -رقم بطاقة التعريف الوطنية..................................................... : -العنوان الكامل..................................................... : -رقم الهاتف..................................................... : -الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)..................................................... : -الصفة ☐ :ابن/ابنة ☐ زوج/زوجة ☐ أخ/أخت ☐ ولي رشعي ☐ أخرى..................................................... : أّرص ح بكل رشف ،وتحت طائلة املسؤولية القانونية ،أنين الشخص املخّو ل قانونًي ا للترصف في اإلجراءات اإلدارية املتعلقة بوفاة املرحوم(ة): -االسم الكامل للمتوفى(ة)..................................................... : -تاريخ الوفاة___20 / ___ / ___ : -مكان الوفاة..................................................... : -رقم شهادة الوفاة (إن ُو جد)..................... : ☐ أتكفل بإجراءات الترصيح بالوفاة واستخراج الوثائق ☐ أتحمل مسؤولية تنظيم الدفن أو نقل الجثمان ☐ أترصف نيابة عن باقي الورثة أو العائلة ☐ ال يوجد مانع قانوني أو اعرتاض من باقي أفراد العائلة الوثائق املرفقة: ☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ☑ نسخة من شهادة الوفاة (إن ُو جدت) ☑ أي وثيقة تثبت العالقة العائلية (شهادة عائلية ،شهادة ميالد ،وكالة)... أتعهد بصحة املعلومات أعاله ،وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : اإلمضاء..................................................... :
idara
الرافع
…شعبية وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية بلدية..................................................... : مكتب الحالة املدنية ترصيح رشفي بالترصف القانوني في حالة