تصريح بعدم التنازل عن الحق في الدعوى

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫محكمة‪..................................................... :‬‬ ‫نيابة الجمهورية ‪ /‬كتابة الضبط‬

‫ترصيح بعدم التنازل عن الحق في الدعوى‬

‫رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املّرص ح(ة) أدناه‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدٍع ☐ مدعى عليه ☐ ممثل قانوني‬ ‫العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا الوثيقة‪ ،‬وتحت كامل مسؤولييت القانونية‪ ،‬أنين‪:‬‬

‫☐ ال أتنازل عن حقي القانوني في متابعة الدعوى القضائية‬ ‫رقم‪..................................................... :‬‬ ‫املسجلة بتاريخ‪ ___20 / ___ / ___ :‬أمام محكمة‪..................................................... :‬‬ ‫واملتعلقة بـ‪...................................................................................... :‬‬

‫☐ أرفض أي محاولة صلح أو تسوية ال تضمن حقوقي كاملة‬ ‫☐ أتمسك بجميع اإلجراءات القانونية املتاحة لي وفًق ا للترشيع املعمول به‬ ‫☐ ُأقّر أن هذا الترصيح ُيستخدم كوثيقة رسمية ضمن ملف القضية أو التنفيذ أو الطعن‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬