تصريح بالصلح بين الأطراف في نزاع مدني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫محكمة‪..................................................... :‬‬ ‫نيابة الجمهورية ‪ /‬كتابة الضبط‬

‫ترصيح بالصلح املدني‬

‫رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫نحن األطراف املّرص حني أدناه‪:‬‬

‫**الطرف األول‪**:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫**الطرف الثاني‪**:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫☐ أطراف إضافية (يرفق جدول بأسمائهم وبياناتهم)‬

‫**موضوع الزناع املدني‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**بنود الصلح املتفق عليها‪**:‬‬ ‫‪..................................................................................... . 1‬‬ ‫‪..................................................................................... . 2‬‬ ‫‪..................................................................................... .3‬‬

‫**تاريخ االتفاق‪___20 / ___ / ___ **:‬‬ ‫**مكان توقيع االتفاق‪..................................................... **:‬‬

‫نّرص ح بموجب هذا الوثيقة أننا توصلنا إلى صلح نهائي ورضائي بشأن الزناع املذكور أعاله‪ ،‬ونتعهد بعدم اتخاذ‬ ‫أي إجراءات قضائية مستقبلية بشأنه‪ ،‬ما لم ُيخل أحد األطراف ببنود هذا االتفاق‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء الطرف األول‪..................................................... :‬‬ ‫إمضاء الطرف الثاني‪..................................................... :‬‬ ‫(ُترفق إمضاءات باقي األطراف إن ُو جدوا)‬