استمارة طلب تصريح بنشر بيانات أو صور على المنصات الداخلية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترصيح بنرش بيانات أو صور‬ ‫على املنصات الداخلية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬د ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوحدة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املهين‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل املحتوى املراد نرشه‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املحتوى‪ ☐ :‬بيان ☐ صورة ☐ تقرير ☐ إعالن ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املحتوى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من النرش‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املنصة الداخلية املستهدفة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬مرفقات الطلب‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من البيانات ‪ /‬الصور املراد نرشها‬ ‫☐ موافقة املسؤول املبارش‬ ‫☐ وثائق داعمة (إن ُو جدت)‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد أنا املوقع أدناه أن املحتوى املقدم للنرش ال يتعارض مع القوانني والتنظيمات املعمول بها‪،‬‬ ‫وال يحتوي على معلومات رسية أو غري مرصح بها‪ ،‬وأنه مخصص لالستعمال الداخلي فقط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**‪ .5‬قرار اإلدارة‪**:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬