تصريح شرفي بالتصرف القانوني في حالة وفاة قريب

وثيقة «تصريح شرفي بالتصرف القانوني في حالة وفاة قريب». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬ ‫ترصيح رشفي بالترصف القانوني في حالة وفاة قريب‬ ‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ابن‪/‬ابنة ☐ زوج‪/‬زوجة ☐ أخ‪/‬أخت ☐ ولي رشعي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين الشخص املخّو ل قانونًي ا للترصف في اإلجراءات اإلدارية‬ ‫املتعلقة بوفاة املرحوم(ة)‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة الوفاة (إن ُو جد)‪..................... :‬‬ ‫☐ أتكفل بإجراءات الترصيح بالوفاة واستخراج الوثائق‬ ‫☐ أتحمل مسؤولية تنظيم الدفن أو نقل الجثمان‬ ‫☐ أترصف نيابة عن باقي الورثة أو العائلة‬ ‫☐ ال يوجد مانع قانوني أو اعرتاض من باقي أفراد العائلة‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من شهادة الوفاة (إن ُو جدت)‬ ‫☑ أي وثيقة تثبت العالقة العائلية (شهادة عائلية‪ ،‬شهادة ميالد‪ ،‬وكالة‪)...‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬

• 1تصريح شرفي بالتصرف القانوني في حالة وفاة قريب