استمارة طلب تصريح تصوير أو تصوير جوي في منطقة حساسة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب التصاريح الخاصة‬

‫استمارة طلب ترصيح تصوير أو تصوير جوي في منطقة حساسة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ صحفي ☐ ممثل مؤسسة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة أو الجهة (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع التصوير املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ تصوير أريض‬ ‫☐ تصوير جوي (باستعمال طائرة بدون طيار ‪ /‬درون)‬ ‫☐ تصوير داخلي ملنشأة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل املوقع‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املنطقة أو املنشأة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة املوقع‪ ☐ :‬منطقة عسكرية ☐ منشأة أمنية ☐ منشأة اسرتاتيجية ☐ منطقة حدودية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الهدف من التصوير‪ ☐ :‬تغطية إعالمية ☐ توثيق تقين ☐ إنتاج سمعي برصي ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التصوير املطلوب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املدة املطلوبة‪ .......... :‬ساعة ‪ /‬يوم ‪ /‬أسبوع‬ ‫‪ -‬عدد أفراد الفريق‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املعدات املستعملة‪ ☐ :‬كامريا ☐ درون ☐ ميكروفونات ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ أمر بمهمة أو تكليف رسمي‬ ‫☐ شهادة تسجيل املؤسسة اإلعالمية أو اإلنتاجية‬ ‫☐ ترخيص الطريان الجوي (في حالة التصوير بالدرون)‬ ‫☐ خطة التصوير أو السيناريو‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باحرتام القوانني والتعليمات األمنية‪ ،‬وعدم نرش أو استعمال الصور إال بعد الحصول على املوافقة الرسمية‪،‬‬ ‫وتحمل املسؤولية الكاملة عن أي إخالل أو تجاوز‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ ممثل جهة ☐ أخرى‬

‫ختم املكتب املختص‬ ‫اإلمضاء‬