استمارة طلب تصريح تصوير بث في موقع منشأة طاقوية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترصيح تصوير ‪ /‬بث‬ ‫في موقع منشأة طاقوية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬املؤسسة اإلعالمية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل النشاط اإلعالمي‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬تصوير ☐ بث مبارش ☐ تسجيل وثائقي ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬موضوع التصوير ‪ /‬البث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة البداية‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة النهاية‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع ‪ /‬املنشأة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الفريق املشارك‪**:‬‬ ‫| االسم الكامل | الصفة | رقم بطاقة الهوية | املالحظات |‬ ‫|‪|------------|------------------|-------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫**‪ .4‬الوسائل املستعملة‪**:‬‬ ‫☐ كامريات تصوير (عدد‪).... :‬‬ ‫☐ طائرات مسرّي ة (‪( )Drone‬برتخيص خاص)‬ ‫☐ أجهزة بث مبارش‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باحرتام القوانني والتعليمات األمنية الخاصة باملنشأة‪،‬‬ ‫وعدم تصوير أو بث أي محتوى خارج نطاق الرتخيص املمنوح‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**‪ .6‬قرار اإلدارة‪**:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬

‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬