نموذج تصريح الإيواء لاستخراج شهادة السكنى

‫تصريح‬ ‫باإليواء‬ ‫أنا السيد(ة)‪،‬‬ ‫االسم ‪.............................................................................................................................:‬‬ ‫اللقب‪...............................................................................................................................:‬‬ ‫‪..............................................‬بتاريخ‪.................................................................‬‬ ‫املولود بـ‬ ‫اجلنسية‪..................................................‬املهنة‪....................................................................‬‬ ‫صاحب املسكن الواقع يف ‪.......................................................................................................‬‬ ‫بيان الطبيعة القانونية للعقار (ملك‪ ،‬مؤجر‪ ،‬حيازة‪......................................................................)....‬‬ ‫أشهد أني آوي يف العنوان املذكور أعاله‬ ‫السيد (ة)‪،‬‬ ‫االسم ‪.............................................................................................................................:‬‬ ‫اللقب‪...............................................................................................................................:‬‬ ‫املولود (ة) بـ ‪............................................. ....‬بتاريخ‪.............................................................‬‬ ‫املهنة‪................................................................................................................................‬‬ ‫منذ‪............................................................‬إىل غاية‪..............................................................‬‬ ‫حرربـ‪ .........................................................‬بتاريخ‪...............................................................‬‬ ‫و أؤكد على مسؤولييت و مسؤولية املأوي على صحة البيانات املقدمة يف هذا التصريح‪.‬‬

‫إمضاء املستفيد من اإليواء‬ ‫إمضاء اآلوي‬

‫الكتابة السابقة السم و لقب املستفيد من اإليواء‬ ‫الكتابة السابقة السم و لقب اآلوي‬ ‫‪......................................................‬‬ ‫‪......................................................‬‬ ‫احلامل لـ ‪...............‬املرقمة ‪...................‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪...................‬‬ ‫احلامل لـ ‪...............‬املرقمة‬ ‫املؤرخة يف ‪.........................................‬‬ ‫املؤرخة يف ‪.........................................‬‬ ‫الصادرة بتاريخ‪...................................‬‬ ‫الصادرة بتاريخ‪...................................‬‬ ‫عن ‪..................................................‬‬ ‫عن‪....................................................‬‬

‫كل تصريح كاذب ميكن أن يعرض صاحبه للعقوبات املنصوص عليها يف التشريع املعمول به‪.‬‬