محضر تصريح بالعثور على مفقود أو شيء ضائع

وثيقة «محضر تصريح بالعثور على مفقود أو شيء ضائع». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املركز األمين املختص‪..................................................... :‬‬ ‫محرض ترصيح بالعثور على مفقود أو يشء ضائع‬ ‫رقم املحرض‪ / .......... :‬ع‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫**‪ .1‬معلومات مقدم الترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬نوع الترصيح‪**:‬‬ ‫☐ العثور على شخص مفقود‬ ‫☐ العثور على غرض ضائع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬تفاصيل الشخص أو الغرض املعثور عليه‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوصف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة العثور‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬مكان العثور‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة عند العثور‪ ☐ :‬سليمة ☐ مترضرة جزئًي ا ☐ مترضرة كلًي ا‬ ‫‪ -‬هل تم التعرف على صاحب الغرض؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم تسليمه؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬مالحظات إضافية‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬الوثائق أو األدلة املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ صورة للغرض أو الشخص‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة أو إفادة شهود‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين وجدت الشخص أو الغرض املذكور أعاله‪ ،‬وأبلغ بذلك الجهات املختصة بكل صدق‪،‬‬ ‫وأتعهد بتسليمه وفًق ا لإلجراءات القانونية املعمول بها‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املركز األمين‬

• 1محضر تصريح بالعثور على مفقود أو شيء ضائع