استمارة طلب تصريح بمغادرة التراب الوطني للأجانب المقيمين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب األجانب واملراقبة اإلدارية‬

‫استمارة طلب ترصيح بمغادرة الرتاب الوطين لألجانب املقيمني‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة اإلقامة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدارها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية صالحيتها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬طالب ☐ موظف ☐ مستثمر ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة أو الجهة املرتبط بها‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل املغادرة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املغادرة‪ ☐ :‬مؤقتة ☐ نهائية‬ ‫‪ -‬تاريخ املغادرة املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة السفر‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ سيارة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة العبور‪ ☐ :‬مطار ☐ ميناء ☐ مركز حدودي‬ ‫‪ -‬الدولة املقصودة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب املغادرة‪ ☐ :‬زيارة عائلية ☐ عالج ☐ دراسة ☐ عمل ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬مدة الغياب (في حالة املغادرة املؤقتة)‪ .......... :‬يوم ‪ /‬أسبوع ‪ /‬شهر‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة اإلقامة‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ تذكرة السفر أو الحجز‬ ‫☐ شهادة من الجهة املستقِبلة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وألزتم بإبالغ السلطات املختصة في حالة تغيري تاريخ العودة أو‬ ‫اإلقامة بالخارج‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حالة مخالفة رشوط اإلقامة أو الترصيح‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬صاحب الطلب ☐ ممثل قانوني ☐ أخرى‬

‫ختم املكتب املخت‬ ‫اإلمضاء‬