استمارة طلب فحص بالأشعة السينية
استمارة طلب فحص بالأشعة السينية هي نموذج طبي وإداري باللغة العربية صادر ضمن وثائق وزارة الصحة في الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية، ومخصص للمؤسسة الصحية والطبيب والجهة الطبية الطالبة للفحص، من أجل تسجيل بيانات المريض وتحديد نوع التصوير الشعاعي المطلوب. تتضمن الاستمارة حقولًا لرقم الطلب وتاريخ تقديمه، إضافة إلى بيانات المريض الأساسية، ومنها الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، رقم الملف الطبي، رقم بطاقة الضمان الاجتماعي عند توفره، العنوان ورقم الهاتف. وتتيح تحديد الجهة الطالبة للفحص عبر خيارات تشمل الطبيب العام، الطبيب المختص، مصلحة الطوارئ أو جهة أخرى، مع تسجيل اسم الطبيب ورقم التسجيل المهني. يشمل قسم نوع الفحص المطلوب خيارات متعددة هي أشعة الصدر، وأشعة العظام مع تحديد العضو، وأشعة البطن، وأشعة الأسنان، والأشعة المفصلية. كما تحتوي على مساحة مخصصة لذكر سبب الفحص أو التشخيص المطلوب، ومساحة أخرى للملاحظات الإضافية والتعليمات الخاصة. وتتضمن التعليمات خيار تحديد ضرورة إجراء الفحص بشكل عاجل، أو الإشارة إلى معاناة المريض من حساسية أو وجود حالة خاصة. وفي نهاية النموذج تُسجل الجهة التي حُرر بها الطلب وتاريخه، مع خانة توقيع الطبيب ومكان الختم الرسمي للمؤسسة. تناسب هذه الاستمارة تنظيم طلبات فحوص الأشعة السينية وتوثيق المعلومات الضرورية قبل إحالة المريض إلى الفحص.
idara
الرافع
…الديمقراطية الشعبية وزارة الصحة املؤسسة الصحية..................................................... : استمارة طلب فحص باألشعة السينية رقم الطلب....................…