استمارة طلب ربط سكن جديد بشبكة الكهرباء

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز‬

‫استمارة طلب ربط سكن جديد‬ ‫بشبكة الكهرباء‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬ك ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات صاحب الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات السكن الجديد‪:‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع السكن‪ ☐ :‬فردي ☐ جماعي ☐ فيال ☐ آخر‬ ‫‪ -‬رقم رخصة البناء‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة‪ .......... :‬م‪²‬‬

‫‪ .3‬بيانات تقنية‪:‬‬ ‫‪ -‬القدرة املطلوبة‪ .......... :‬ك‪.‬ف‪.‬أ (‪)kVA‬‬ ‫‪ -‬نوع العداد‪ ☐ :‬أحادي الطور ☐ ثالثي الطور‬ ‫‪ -‬موقع تركيب العداد‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من رخصة البناء‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ مخطط املوقع (‪)Plan de situation‬‬ ‫☐ شهادة املطابقة من املقاول الكهربائي (إن ُو جدت)‬

‫‪ .5‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني واألنظمة املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب الطلب‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬