استمارة طلب شهادة تركيب لمعدات تسخين مركزي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة ‪ /‬وزارة السكن والعمران‬ ‫الهيئة التقنية املختصة‬

‫استمارة طلب شهادة تركيب‬ ‫ملعدات التسخني املركزي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات العقار‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع العقار‪ ☐ :‬مزنل فردي ☐ عمارة ☐ مؤسسة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة امللكية‪ ☐ :‬ملكية ☐ إيجار‬

‫**‪ .3‬تفاصيل معدات التسخني املركزي‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املرجل (‪ ☐ :)Chaudière‬غاز ☐ مازوت ☐ كهرباء‬ ‫‪ -‬القدرة الحرارية (‪.......... :)kW‬‬ ‫‪ -‬عدد املشعات (‪.......... :)Radiateurs‬‬ ‫‪ -‬وجود خزان ماء ساخن‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬مكان الرتكيب‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‬ ‫☐ فاتورة رشاء املعدات أو شهادة املورد‬ ‫☐ مخطط الرتكيب (‪)Plan d’installation‬‬ ‫☐ تقرير تقين من املهندس ‪ /‬املقاول‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن املعلومات املقدمة صحيحة‪،‬‬ ‫وأطلب من الهيئة التقنية إصدار شهادة تركيب ملعدات التسخني املركزي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**‪ .6‬قرار الهيئة التقنية‪**:‬‬ ‫☐ تمت املوافقة وإصدار الشهادة‬

‫☐ مرفوض (السبب‪)..................................................... :‬‬ ‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬