استمارة تسجيل سيارات الحراسة الخاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الرشطة املختصة‬

‫استمارة تسجيل سيارات الحراسة الخاصة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬س‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة املالكة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرتخيص األمين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املقر الرئييس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املدير أو املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬معلومات املركبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬سيارة ☐ شاحنة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العالمة التجارية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل (الرتقيم)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهيكل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سنة الصنع‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اللون‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املقاعد‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تجهزيات خاصة‪ ☐ :‬جهاز اتصال ☐ أضواء تحذيرية ☐ كامريا ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫**‪ .3‬استعمال املركبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املهام‪ ☐ :‬دوريات ☐ مرافقة ☐ تدخل رسيع ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نطاق النشاط‪ ☐ :‬محلي ☐ والئي ☐ وطين‬ ‫‪ -‬عدد األعوان املرافقني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬توقيت االستخدام‪ ☐ :‬نهاري ☐ ليلي ☐ مناوبة‬ ‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة تسجيل املركبة‬ ‫☐ شهادة التأمني‬ ‫☐ شهادة الفحص التقين‬ ‫☐ نسخة من رخصة املؤسسة‬ ‫☐ صور حديثة للمركبة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأن املركبة سُتستخدم حرصًي ا في إطار املهام األمنية املرخصة‪ ،‬مع‬ ‫احرتام القوانني والتنظيمات املعمول بها‪ ،‬وتحمل املسؤولية الكاملة في حالة اإلخالل أو سوء االستعمال‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدير ☐ ممثل قانوني‬

‫ختم مصلحة الرشطة املختصة‬ ‫اإلمضاء‬