استمارة طلب تسوية دين جدولة دفع فاتورة
وثيقة «استمارة طلب تسوية دين جدولة دفع فاتورة». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة..................................................... : املؤسسة /املصلحة..................................................... : استمارة طلب تسوية دين /جدولة دفع فاتورة رقم الطلب / .......... :ت.د ___20 / تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : ** .1معلومات املشرتك**: -االسم واللقب..................................................... : -رقم االشرتاك /العقد..................................................... : -رقم بطاقة التعريف الوطنية..................................................... : -العنوان..................................................... : -الهاتف..................................................... : -الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)..................................................... : ** .2تفاصيل الدين /الفاتورة**: -رقم الفاتورة /امللف..................................................... : -املبلغ اإلجمالي املستحق .......... :دج -تاريخ االستحقاق___20 / ___ / ___ : ** .3نوع الطلب**: ☐ تسوية الدين دفعة واحدة ☐ طلب جدولة دفع على أقساط ** .4في حالة الجدولة (اقرتاح املشرتك)**: -عدد األقساط.......... : -قيمة كل قسط .......... :دج -تاريخ بداية الدفع___20 / ___ / ___ : ** .5املربرات**: ...................................................................................... ** .6التعهد**: أتعهد بااللزتام باالتفاقية اليت ستربم مع املؤسسة ،وتسديد املبالغ في اآلجال املحددة. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : االسم الكامل..................................................... : اإلمضاء________________ : ** .7قرار املؤسسة**: ☐ مقبول ☐ مرفوض رشوط التسوية /الجدولة..................................................... : املسؤول املكلف..................................................... : التوقيع والختم________________ :
idara
الرافع
…وزارة..................................................... : املؤسسة /املصلحة..................................................... : استمارة طلب تسوية دين /جدولة