استمارة طلب تمديد أجل الدفع الضريبي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب تمديد أجل الدفع الرضييب‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**تفاصيل الدين الجبائي‪**:‬‬ ‫| نوع الرضيبة | الفرتة املعنية | املبلغ املستحق (دج) | تاريخ االستحقاق األصلي | املبلغ املطلوب تمديد دفعه |‬ ‫|‪|-----------------------------|--------------------------|----------------------|----------------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ ‪IRG‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ ‪TAP‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ ‪TVA‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ أخرى‬

‫**املدة املطلوبة للتمديد‪**:‬‬ ‫☐ ‪ 15‬يوًم ا‬ ‫☐ ‪ 30‬يوًم ا‬ ‫☐ ‪ 60‬يوًم ا‬ ‫☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫**تاريخ الدفع املقرتح الجديد‪___20 / ___ / ___ **:‬‬

‫**سبب طلب التمديد‪**:‬‬ ‫☐ صعوبات مالية مؤقتة‬ ‫☐ تأخر في التحصيل أو التمويل‬ ‫☐ ظروف استثنائية (مرض‪ ،‬حادث‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ أخرى‪................................................................................. :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ كشف الحساب الجبائي‬ ‫☐ تربير مالي (كشف بنكي‪ ،‬مزيانية‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ مراسالت سابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تمديد أجل دفع املستحقات الجبائية وفًق ا‬

‫للترشيع املعمول به‪ ،‬وألزتم بالتسديد في التاريخ الجديد املقرتح في حال املوافقة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬