استمارة طلب تسوية دين جدولة دفع فاتورة

وثيقة «استمارة طلب تسوية دين جدولة دفع فاتورة». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة طلب تسوية دين ‪ /‬جدولة دفع فاتورة‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬د ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات املشرتك‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬العقد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬تفاصيل الدين ‪ /‬الفاتورة‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم الفاتورة ‪ /‬امللف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ اإلجمالي املستحق‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬تاريخ االستحقاق‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .3‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ تسوية الدين دفعة واحدة‬ ‫☐ طلب جدولة دفع على أقساط‬ ‫**‪ .4‬في حالة الجدولة (اقرتاح املشرتك)‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد األقساط‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬قيمة كل قسط‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية الدفع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .5‬املربرات‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بااللزتام باالتفاقية اليت ستربم مع املؤسسة‪ ،‬وتسديد املبالغ في اآلجال املحددة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬ ‫**‪ .7‬قرار املؤسسة‪**:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫رشوط التسوية ‪ /‬الجدولة‪..................................................... :‬‬ ‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬

• 1استمارة طلب تسوية دين جدولة دفع فاتورة