استمارة طلب تسوية وضعية ممول متأخر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب تسوية وضعية ممول متأخر‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املختصة‪ :‬مديرية الرضائب لوالية‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات املمول‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ مؤسسة‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**موضوع الطلب‪**:‬‬ ‫أتقدم بهذا الطلب لتسوية وضعييت الجبائية املتعلقة بالتأخر في‪:‬‬ ‫☐ الترصيح الجبائي ☐ دفع املستحقات ☐ تقديم الوثائق ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**الفرتات الجبائية املعنية‪**:‬‬ ‫من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫نوع الرضائب أو الرسوم املعنية‪ ☐ IRG ☐ TVA ☐ TAP ☐ :‬أخرى‪...................... :‬‬

‫**السبب املعلن للتأخر‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫**الطلب الرسمي‪**:‬‬ ‫☐ تسوية الوضعية دون غرامات إضافية‬ ‫☐ جدولة الدفع على أقساط‬ ‫☐ تعليق إجراءات التحصيل اإلجباري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ الترصيحات الجبائية املتأخرة‬ ‫☐ كشف الحساب الجبائي‬ ‫☐ مراسالت سابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وألزتم بتسوية وضعييت الجبائية وفًق ا للترشيع املعمول به وفي اآلجال‬ ‫املحددة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬