استمارة طلب بطاقة ذهبية جديدة (بدل ضائع)
وثيقة «استمارة طلب بطاقة ذهبية جديدة (بدل ضائع)». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية مؤسسة بريد الجزائر الفرع..................................................... : استمارة طلب بطاقة ذهبية جديدة (بدل ضائع) رقم الطلب / .......... :ب.ذ ___20 / تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : أنا املوّق ع أدناه: -االسم الكامل..................................................... : -رقم بطاقة التعريف الوطنية..................................................... : -رقم الحساب الربيدي الجاري (..................................................... :)CCP -العنوان الكامل..................................................... : -رقم الهاتف..................................................... : -الربيد اإللكرتوني..................................................... : **أّرص ح بموجب هذا بما يلي**: ☐ أنين فقدت البطاقة الذهبية الخاصة بحسابي الربيدي الجاري ☐ أنين قمت بتقديم ترصيح بضياع لدى مكتب الربيد بتاريخ___20 / ___ / ___ : ☐ أنين أطلب إصدار بطاقة جديدة بدل ضائع بنفس البيانات السابقة **هل ترغب في االحتفاظ بنفس الرقم الرسي؟** ☐ نعم ☐ ال **هل تم توقيف البطاقة السابقة؟** ☐ نعم ☐ ال **الوثائق املرفقة**: ☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ☐ نسخة من الترصيح بضياع البطاقة ☐ صورة شمسية حديثة ☐ أخرى..................................................... : **التعهد**: أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة ،وأوافق على اإلجراءات املعتمدة لدى مؤسسة بريد الجزائر ،كما أتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل ،وألزتم باستخدام البطاقة الجديدة في األغراض القانونية املحددة. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : إمضاء مقدم الطلب توقيع املوظف املكلف ختم املؤسسة
idara
الرافع
…الفرع..................................................... : استمارة طلب بطاقة ذهبية جديدة (بدل ضائع) رقم الطلب / .......... :ب.ذ ___20…